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基本信息

科室：胸外科
别名：肺ca 早期肺癌肺部恶性肿瘤
症状：痰中带血丝支气管痉挛胸痛
发病部位：暂无
多发人群： 40岁以上男性
相关疾病：暂无

概述

肺癌发生于支气管黏膜上皮，近50年来肺癌的发病率显著增高，在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中，肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位，在女性发病率也迅速增高，占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。肺癌成为危害生命健康的一种主要疾病。

肺癌的高危因素有：
1.吸烟 1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，发现其肺癌的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构(如DNA)的突变，可能有K-ras的突变。
2.职业和环境接触估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史，有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chlorometh...[详细]

发病机制

肺癌的转移有以下4个途径：
1.直接扩散癌肿不断增长，可阻塞支气管管腔，同时还向支气管外的肺组织内扩展。靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官。巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死，形成癌性空洞。
2.血行转移是肺癌的晚期表现，癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨酷系统、肾上腺、肾和胰。
3.支气管内播散肺泡细胞癌病例，细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落；癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中，形成新的癌灶。
4.淋巴转移肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流...[详细]

临床表现

早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。
原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。
远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁，产生一些相应的症状，说明肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动；侵犯同侧喉返神经，引起声音嘶哑，同侧声带麻痹并固定在正中位；压迫上腔静脉，引起头面部及上肢水肿，静脉怒张；侵犯胸膜．引起胸膜腔大量血性积液，加重气促症状，或直接侵入胸壁，引起剧烈胸痛；上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处，又称肺上沟癌，可侵犯和压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉，产生一系列特经、颈交感神经节、锁骨下动静脉，产生一系列特有的症状，如同侧上肢发麻、疼痛，逐渐加剧难于耐受；肌肉和皮肤呈现萎缩性改变，上肢静脉怒张和水肿；和同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。
10%～20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征，最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌，常见的瘤伴综合征有：肺源性骨关节病综合征(杵状指、骨关节肿痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)、高钙血症等，还有库欣综合征、重症肌无力或男性乳腺增大等情况，约16%的病人伴有神经肌肉症状。部分患者合并皮肤病如：硬皮病、黑色棘皮病。[收起] 早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。
原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。
远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁，产生一些相应的症状，...[详细]

并发症

目前暂无相关资料。

实验室检查

1.痰脱落细胞学检查简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。
2.经皮肺穿刺细胞学检查适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。
3.胸腔穿刺细胞学检查怀疑或确诊为肺癌的病人，可能会有胸腔积液或胸膜播散转移，胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期，对于某些病例，还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说，支气管肺腺癌有最高的检出率，其细胞学诊断的阳性率达40%～75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断，可考虑选择进一步的检查手段，如胸腔镜等。
4.斜角肌和锁骨上淋巴结活检对于肺癌病人，常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结，很少发现转移，可扪及锁骨上淋巴结的病人，诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症，即便很少有并发症，对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例，目前提倡应行FNAB(细针抽吸活组织检查)，而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。
5.血清肿瘤标志已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志(表3)，这些标志物可能提示致癌因素增强，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标，并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果，不能单独用于诊断癌症。

6.单克隆抗体扫描采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域，用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告，目前一般采用的是111In或99Tc做标记，分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体，抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。[收起] 1.痰脱落细胞学检查简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。
2.经皮肺穿刺细胞学检查适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。
3.胸腔穿刺细胞学检查怀...[详细]

其他辅助检查

1.X线诊断为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有：①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，无钙化，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短，当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵时可见肋骨破坏(图2)。

2.CT检查在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征，但在＜3cm的肺阴影中，7%的恶性肿瘤也有钙化。CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润，用于肺癌的分期。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
3.磁共振(MRI) MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖，无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示，对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面，MRI与CT相似，可清晰显示肿大的淋巴结，但特异性较差。
4.支气管镜检查阳性检出率达60%～80%，一般可观察到4～5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较安全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
5. ECT检查?ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。
6.纵隔镜检查当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
7.PET检查全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶，能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。[收起] 1.X线诊断为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有：①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，无钙化，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短，当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵时可见肋骨破坏(图2)。

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诊断

只有早期诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效，因此要对群众广泛宣传防癌知识。对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查。对已出现可疑症状如久咳不愈、痰血、肺部阴影者更应进行一系列详细检查，明确诊断。对于普查中发现的≤5mm的结节，应每3个月复查1次；6～10mm大小的结节，应经皮穿刺活检，如果不能活检，应每3个月复查CT；＞1cm的结节，应活检。
肺癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期(表4～6)，仅适用非小细胞肺癌。小细胞肺癌多采用两期系统即：局限型和广泛型。局限型定义为：病变局限在一侧胸腔，伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。仅占小细胞肺癌的26%。...[详细]

治疗

肺癌的治疗有外科治疗、放射治疗、化学疗法和免疫疗法。外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，要依据肺癌临床分期选择治疗方案。根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。术前必须评估病人是否耐受手术。这些检查通常包括：临床物理检查、肺通气功能、血液检查等。对于边缘病人，应采用肺灌注扫描以更准确评估肺功能，或采用耐力试验和冠状动脉造影来评估心脏功能。
手术适应证：①临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不＞3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。②小细胞肺癌的适应证要求更严即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一律辅助化疗。③尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可做快速病理或细胞学检查。④虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术。
手术禁忌证：①远处转移，包括肝、脑和骨期系统以及锁骨上和腋下淋巴结转移；②广泛肺门和纵隔淋巴结转移，在临床上产生上腔静脉受压，同侧喉返神经麻痹或服神经麻痹；③已侵入胸膜引起血性胸膜腔积液，且积液中找到癌细胞，或已侵入胸壁组织或同一叶内另有结节；④病人一般情况差，有较严重的合并症如肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心力衰竭、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外、肾功能不佳等，难于耐受手术。
1.非小细胞肺癌的治疗非小细胞癌(NSCLC)对化疗的反应不理想，因此手术是最佳的治疗选择，但除了局限的肿瘤以外，手术疗效较差。放疗对少数病例有效，且可姑息治疗多数病例，化疗对晚期病例可一般改善生存期，且能缓解症状。
(1)Ⅰ期非小细胞肺癌：手术治疗为主，采用的切除方式依赖肿瘤的部位和大小，肺叶切除是切除完整的肺叶，段切除是切除支气管肺段，楔形切除用于小的周边肿瘤，楔形切除肺组织，袖状切除用于累及主支气管的肿瘤。可采用开胸或胸腔镜(VAT)方式。临床试验并未证实化Ⅰ期非小细胞肺癌疗可延长生存期和无瘤存活时间。
(2)Ⅱ期(N1)非小细胞肺癌：Ⅱ期肺癌占到了NSCLC的12%～19%，现在采用的是治疗性手术切除为主，但因有淋巴结转移，肺癌已属全身性疾病，常规采用肺叶切除加淋巴结清扫术式，再辅助化疗或放疗以控制淋巴结微小残留病灶。中心型肺癌累及主支气管或主肺动脉干时，肺门转移淋巴结粘连或侵犯主支气管时，应做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的肺切除术，也可采用更小范围的切除术式。纵隔淋巴结清扫不仅有益于术后病理分期，可能会延长ⅡA期术后存活时间。
(3)Ⅱ期(T3)非小细胞肺癌的治疗：T3期胸壁侵犯时现在多采用整块切除术治疗，配合术前放疗可缩小原发瘤体积、增加手术切除率、减少术中种植转移的可能性。因瘤体大、局部切除困难、部分淋巴结转移者等局部切除不满意时，可选择术后放疗。T3期中心型肺癌即主支气管内肿瘤距隆突不足2cm，但未侵及隆突。多行全肺袖式切除术，但手术治疗难度较大。
(4)ⅢA期肺癌的治疗：ⅢA期肺癌采用的治疗方案是化疗、放疗或两者结合，辅以有选择的手术切除术，有助于延长生存期。而不能手术的ⅢA期肺癌，只能选择放疗或化疗，其放疗的5年生存期为5%～10%。术后新辅助化疗方案为：卡铂、紫杉醇化疗方案，然后纵隔放疗，共照射28次，总剂量为50.4Gy。肺上沟瘤直接侵犯胸壁，采用手术切除。
(5)ⅢB期肺癌的治疗：最佳治疗是单独采用化疗和放疗或联合治疗，也有人对有选择的病人采用手术切除(主要针对T4)，这要依赖肿瘤的部位和特性。联合治疗可减少死亡率，罕有长期存活的病例。
(6)Ⅳ期肺癌的治疗：以化疗为主，根据病情选用姑息性放疗、免疫治疗、皮质甾体类药物、镇痛药和抗生素治疗，可延长生存期和缓解症状。
2.小细胞肺癌的治疗
(1)化疗：是小细胞肺癌治疗的核心，适用于所有病例。
①局限期SCLC的治疗：仅1/3的病人在诊断时属局限期，化疗是治疗局限期SCLC的主要手段。现在多选择联合化疗和胸部放疗：A.EC：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂 4000～4500cGy的胸部放疗；B.ECV：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂长春新碱＋4500cGy胸部放疗。完全缓解的病人也应给予预防性颅脑放疗(PCI)以防止CNS转移；有肺功能损害或疗效较差的病人，联合化疗(做或不做PCI)；对高选择性的病例，在化疗或化疗加胸部放疗后，行外科切除(做或不做PCI)。
②弥漫期SCLC的治疗：弥漫期病人的化疗方案，类似于局限期病人所使用的方案。因此期病变已广泛转移，故一般很少采用胸部放疗。文献报道有较好疗效的联合化疗(做或不做PCI) 方案为：A.CAV：环磷酰胺阿霉素长春新碱；B.CAE：环磷酰胺阿霉素依托泊苷(鬼臼乙叉苷)；C.EP或EC：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂或卡[收起] 肺癌的治疗有外科治疗、放射治疗、化学疗法和免疫疗法。外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，要依据肺癌临床分期选择治疗方案。根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。术前必须评估病人是否耐受手术。这些检查通常包括：临床物理检查、肺通气功能、血液检查等。对于边缘病人，应采用肺灌注扫描以更准确评估肺功能，或采用耐力试验和冠状动脉造影来评估心脏功能。
手术适应证：①临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不＞3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移...[详细]

预后

尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步，如：手术、放疗、化疗的综合治疗，以及新的抗癌药物的问世，但肺癌的预后仍然很差，接受治疗的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法，即使是早期病人，多数在初诊时已为全身性疾病。
影响肺癌预后的因素有：年龄、部位、分期、分型，而对肿瘤的手术和化疗效果则是人为控制的因素。中心型或侵犯脏胸膜的早期肺癌，预后较差。目前认为，由于肺癌最常在术后2～3年复发，应在此期增加随诊次数，术后头两年内，平均应3～4次复查，并摄X线胸片，以后的2～3年内，复查2次，并摄X线胸片。通常血液CEA检查、支气管镜、C...[详细]

预防

研究采用化学预防如使用环氧化酶(COX)抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试阻断致癌因素的发展。一些富含维生素E、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对肺癌也有预防作用。

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